Przejrzysta i obiektywna procedura ustalająca kolejność dostępu do świadczeń medycznych
Ustawa o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta przyznaje pacjentowi prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń. W praktyce funkcjonowania systemu ochrony zdrowia, sytuacja ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych będzie występować zawsze. Nie jest bowiem możliwym zaspokojenie wszystkich potrzeb każdego pacjenta w zakresie udzielania odpowiednich świadczeń zdrowotnych, jak również, co do zasady, nie jest możliwe udzielenie świadczenia pacjentowi bez jakiegokolwiek oczekiwania na to świadczenie. W związku z powyższym musi istnieć system regulowany przepisami prawa, który ustala kolejność dostępu do świadczeń medycznych.
Kolejność zgłoszenia jako zasada.
Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach, świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej oraz stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawców. Pacjenci, którym świadczenie nie może zostać udzielone w dniu zgłoszenia są wpisywani na listę oczekujących. Określenie przez świadczeniodawcę terminu udzielenia świadczenia oraz wpisanie pacjenta na listę oczekujących jest równoznaczne z zobowiązaniem się do udzielenia danego świadczenia opieki zdrowotnej. Stosownie do postanowień wynikających z ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczenia powinny być udzielane w możliwie najkrótszym terminie.
Kryteria medyczne
Równocześnie z kolejnością zgłoszenia, na termin udzielenia świadczenia mają wpływ kryteria medyczne określone w rozporządzeniu wydanym przez Ministra Zdrowia. Pacjenci są kwalifikowani według kryteriów medycznych jako przypadki pilne albo stabilne. Do kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej należą:
1) stan zdrowia świadczeniobiorcy;
2) rokowania co do dalszego przebiegu choroby;
3) choroby współistniejące mające wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie;
4) zagrożenie wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.
Świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Kategoria medyczna „pilny” lub „stabilny” umieszczana jest na skierowaniu wydawanym przez lekarza.
Świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej "przypadek pilny" jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia. Kategoria „przypadek stabilny” będzie natomiast dotyczyła pacjentów w przypadku innym niż stan nagły i „przypadek pilny”.
Mając na uwadze ww. kryteria medyczne, z punktu widzenia pacjenta, warto podczas wizyty przedstawić lekarzowi pełną informację na temat stanu zdrowia, w tym np. chorób współistniejących, tak by lekarz mógł podjąć decyzję o kategorii medycznej na podstawie kompletnych danych, co może niekiedy wiązać się z szybszym udzieleniem świadczenia, na które kierowany jest pacjent.
W zakresie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w szpitalach, lekarz w szpitalu potwierdza kategorię medyczną wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego albo kwalifikuje świadczeniobiorcę do odpowiedniej kategorii medycznej. W przypadku świadczeń specjalistycznych udzielanych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, na które wymagane jest skierowanie, świadczeniodawca bierze pod uwagę kategorię medyczną wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego, jeżeli została określona.
Poza kolejnością
W systemie ochrony zdrowia istnieją także grupy osób, które posiadają szczególne uprawnienie do otrzymywania świadczeń zdrowotnych poza kolejnością. Często osoby, którym ustawa przyznaje prawo dostępu do świadczeń poza kolejnością nawet o tym nie wiedzą. W kolejnym wpisie przedstawię listę osób uprawnionych i wskażę najważniejsze informacje w zakresie prawa do dostępu do świadczeń medycznych poza kolejnością.
Kolejność zgłoszenia jako zasada.
Świadczenia opieki zdrowotnej w szpitalach, świadczenia specjalistyczne w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej oraz stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne inne niż szpitalne są udzielane według kolejności zgłoszenia w dniach i godzinach ich udzielania przez świadczeniodawców. Pacjenci, którym świadczenie nie może zostać udzielone w dniu zgłoszenia są wpisywani na listę oczekujących. Określenie przez świadczeniodawcę terminu udzielenia świadczenia oraz wpisanie pacjenta na listę oczekujących jest równoznaczne z zobowiązaniem się do udzielenia danego świadczenia opieki zdrowotnej. Stosownie do postanowień wynikających z ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, świadczenia powinny być udzielane w możliwie najkrótszym terminie.
Kryteria medyczne
Równocześnie z kolejnością zgłoszenia, na termin udzielenia świadczenia mają wpływ kryteria medyczne określone w rozporządzeniu wydanym przez Ministra Zdrowia. Pacjenci są kwalifikowani według kryteriów medycznych jako przypadki pilne albo stabilne. Do kryteriów medycznych opartych na aktualnej wiedzy medycznej należą:
1) stan zdrowia świadczeniobiorcy;
2) rokowania co do dalszego przebiegu choroby;
3) choroby współistniejące mające wpływ na chorobę, z powodu której ma być udzielone świadczenie;
4) zagrożenie wystąpienia, utrwalenia lub pogłębienia niepełnosprawności.
Świadczeniobiorcę zakwalifikowanego do kategorii medycznej "przypadek pilny" umieszcza się na liście oczekujących przed świadczeniobiorcami zakwalifikowanymi do kategorii medycznej "przypadek stabilny". Kategoria medyczna „pilny” lub „stabilny” umieszczana jest na skierowaniu wydawanym przez lekarza.
Świadczeniodawca kwalifikuje świadczeniobiorcę do kategorii medycznej "przypadek pilny" jeżeli istnieje konieczność pilnego udzielenia świadczenia ze względu na dynamikę procesu chorobowego i możliwość szybkiego pogorszenia stanu zdrowia lub znaczącego zmniejszenia szans na powrót do zdrowia. Kategoria „przypadek stabilny” będzie natomiast dotyczyła pacjentów w przypadku innym niż stan nagły i „przypadek pilny”.
Mając na uwadze ww. kryteria medyczne, z punktu widzenia pacjenta, warto podczas wizyty przedstawić lekarzowi pełną informację na temat stanu zdrowia, w tym np. chorób współistniejących, tak by lekarz mógł podjąć decyzję o kategorii medycznej na podstawie kompletnych danych, co może niekiedy wiązać się z szybszym udzieleniem świadczenia, na które kierowany jest pacjent.
W zakresie świadczeń opieki zdrowotnej udzielanych w szpitalach, lekarz w szpitalu potwierdza kategorię medyczną wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego albo kwalifikuje świadczeniobiorcę do odpowiedniej kategorii medycznej. W przypadku świadczeń specjalistycznych udzielanych w ambulatoryjnej opiece zdrowotnej, na które wymagane jest skierowanie, świadczeniodawca bierze pod uwagę kategorię medyczną wskazaną na skierowaniu wystawionym przez lekarza kierującego, jeżeli została określona.
Poza kolejnością
W systemie ochrony zdrowia istnieją także grupy osób, które posiadają szczególne uprawnienie do otrzymywania świadczeń zdrowotnych poza kolejnością. Często osoby, którym ustawa przyznaje prawo dostępu do świadczeń poza kolejnością nawet o tym nie wiedzą. W kolejnym wpisie przedstawię listę osób uprawnionych i wskażę najważniejsze informacje w zakresie prawa do dostępu do świadczeń medycznych poza kolejnością.